PRESIDENZA DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI
DIPARTIMENTO PER LE POLITICHE GIOVANILI E LE ATTIVITA' SPORTIVE

Bando per la presentazione di progetti di azioni in favore dei giovani
per la promozione della legalità e la crescita della cultura sportiva
ai sensi dell'art. 4 del D.M. 21 giugno 2007

FORMULARIO PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO
Da compilare ai sensi dell'art. 7 punto c) del bando

IL PRESENTE FORMULARIO VA COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E SOTTOSCRITTO DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL SOGGETTO PROPONENTE. ESSO E' PARTE INTEGRANTE DEL BANDO E NON PUO' ESSERE MODIFICATO. QUALORA SI NECESSITI DI MAGGIORE SPAZIO PER ALCUNE VOCI, E' POSSIBILE UNICAMENTE AGGIUNGERE DELLE RIGHE ALL'INTERNO DEGLI SPAZI INDIVIDUATI

 

PROPONENTE

TITOLO DEL PROGETTO

 

1. INFORMAZIONI SUL PROGETTO

1.1 Sintesi del progetto
(Descrivere sinteticamente la proposta di progetto, gli obiettivi e le attività previste - Max. 50 righe)

 

1.2 Ambito territoriale del progetto
(Indicare i luoghi di realizzazione delle attività)

 

1.3 Destinatari dell'intervento
(Indicare i destinatari anche indiretti del progetto - Max. 15 righe)

 

1.4 Adempimenti necessari per l'avvio delle attività
(Autorizzazioni/approvazioni da parte di soggetti pubblici; disponibilità di immobili; altro)

 

1.5 Cronogramma delle attività
(Riportare la sequenza temporale delle attività che compongono il progetto. Per ulteriori attività inserire le informazioni nel campo Altre attività)

Attività
1. Trim
2. Trim
3. Trim
4. Trim
Eventuali annualità successive
Altre attività (separare le informazioni relative alle colonne con il carattere ";". Andare a capo per ciascuna attività)

 

1.6 Costi e copertura finanziaria:

Costo complessivo del progetto (Incluso apporto di altre fonti o di risorse proprie)
Euro

Finanziamento richiesto
Euro

Fonti di cofinanziamento disponibili
(Dettaglio delle altre eventuali fonti di finanziamento del progetto o apporto di risorse proprie incluse nel costo complessivo. Eventuali specificazioni possono essere riportate nel campo Note)

Fonte di finanziamento
Ammontare
Percentuale sul totale
Totale
Note

 

2. INFORMAZIONI SUL SOGGETTO PROPONENTE E SUI PARTNER

2.1 Soggetto proponente
Denominazione del soggetto

Ragione Sociale | Natura giuridica

Data costituzione | Codice Fiscale | Partita IVA

Albo o Registro d'iscrizione

 

Indirizzo Sede Legale

Indirizzo

Comune e CAP

Telefono e Fax

Indirizzo e-mail e sito internet

 

Legale Rappresentante

Cognome e Nome

Luogo di nascita e Data (gg/mm/aaaa)

Residenza

Telefono e Fax

Indirizzo e-mail

 

Persona Referente

Cognome e Nome

Ruolo

Telefono e Fax

Indirizzo e-mail e sito internet

 

2.2 Partner coinvolti nel progetto
(Specificare denominazione dei soggetti eventualmente coinvolti e modalità di collaborazione - Art.5 C.4. Per ulteriori partner inserire le informazioni nel campo Altri partner)

  Denominazione soggetto Natura giuridica Risorse finanziarie rese disponibili per il progetto Modalità di collaborazione*
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
Altri partner (separare le informazioni relative alle colonne con il carattere ";". Andare a capo per ciascun partner)

* Accordo di programma, protocollo d'intesa, convenzione, contratto, altro (specificare ed allegare)

 

2.3 Caratteristiche, capacità tecniche ed esperienze dei soggetti coinvolti
(Descrivere le caratteristiche e le esperienze del soggetto proponente, nonché degli altri soggetti coinvolti (punto 2.2) con particolare riferimento alle previsioni statutarie riguardanti le finalità perseguite in favore dei giovani e all'attività svolta, con soggetti, gruppi e aggregazioni di giovani che frequentano, come spettatori, gli stadi e i palazzetti dello sport - Max 10 righe per ciascuno)

Proponente

Soggetto Partner

 

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
  • Domanda di finanziamento, sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto proponente ed accompagnata, a pena di inammissibilità, dalla fotocopia del documento di identità dello stesso;
  • copia dello statuto e atto costitutivo;
  • autocertificazione, rilasciata da tutti i legali rappresentanti del soggetto proponente, attestante l’assenza delle condizioni di cui all’art. 5 comma 2 del bando;
  • relazione illustrativa del progetto, come da art.7 punto e) del bando;
  • preventivo di spesa, compilato analiticamente e suddiviso nelle categorie di spesa di cui all’art.7 punto f.

 
Data:

PER IL SOGGETTO PROPONENTE
Il Legale Rappresentante

 

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